Mikulov.cz

Formulář pro podání návrhu projektu

Základní údaje o projektu

* Název projektu

* Zkrácený popis projektu

Identifikace předkladatele

* Jméno a příjmení / Název spolku, IČO

jméno a příjmení osoby oprávněné jednat jménem spolku:

Adresa trvalého pobytu / Sídlo

Telefon

Předkladatel je starší 18 let

Podrobné údaje o projektu

* Přesná lokalizace místa, kterého se realizace týká

místo, ulice, č. p. budovy, katastrální území a číslo parcely (pozn: vlastníkem pozemku/ budovy musí být Město Mikulov)

Jaký problém projekt řeší

Současný stav

Co je cílem projektu

Zamýšlený stav

Celkové náklady projektu

(zde uveďte celkové předpokládané náklady projektu vč. DPH, podrobně vyplněný položkový rozpočet je povinnou samostatnou přílohou tohoto formuláře)

Náklady na udržitelnost projektu

Přílohy

* Přílohy - podporovatelé nápadu

Zde přiložte dokumenty s podporovateli projektu

* Přílohy - rozpočet projektu

Zde přiložte dokumenty s rozpočtem projektu

* Přílohy - fotodokumentace

Zde přiložte dokumenty s fotodokumentací

Přílohy - vizualizace

Zde přiložte plakát nebo fotografie k akci (maximálně 3 dokumenty)

Souhlasím se všemi podmínkami Zásad participativního rozpočtu města Mikulov.

Beru na vědomí, že zpracovávání osobních údajů bude prováděno zákonným způsobem a tím je „Veřejný zájem“. Město Mikulov zpracovává osobní údaje v rozsahu jméno, příjmení, rok narození, adresa trvalého pobytu a e-mailová adresa, a to v souladu s čl. 6 odst. 1 písm. e) Nařízení Evropského parlamentu a Rady (EU) 2016/679 o ochraně fyzických osob v souvislosti se zpracováním osobních údajů a o volném pohybu těchto údajů a o zrušení směrnice 95/46/ES (obecné nařízení o ochraně osobních údajů), za ověření práva předkládat projekt a ověření oprávnění hlasovat a to po dobu nezbytně nutnou pro realizace výstupů Participativního rozpočtu. Po ukončení realizace budou osobní údaje zničeny.

V případě, že popis projektu naplní znaky autorského díla dle zák. č. 121/2000 Sb., o právu autorském, o právech souvisejících s právem autorským a o změně některých zákonů (autorský zákon), v platném znění, poskytuji Městu Mikulov časově neomezené oprávnění ke všem v současnosti známým způsobům užití tohoto díla.